O ano, 1949: o paciente, num porta-aviões distante, o médico em Nova York. Nascia a Telemedicina
Embora para muitos médicos a Telemedicina apareça como uma novidade que de repente começa a implantar na profissão, o COVID-19 apenas serviu de catalizador para um longo processo. E num País imenso com poucos recursos e raros especialistas nos rincões mais distantes, ela veio para ficar e trará vantagens para todas as partes envolvidas.
A afirmação é de Carlos Pedrotti, médico-referência do Hospital Albert Einstein que, embora cardiologista, desde 2012 estuda e acompanha em tempo integral essa forma de Medicina não presencial. “E nossa experiência é bem grande”, diz ele, pois num projeto em parceria com o Ministério da Saúde o Einstein faz atendimento médico-a-médico com profissionais de 27 hospitais remotos. Já foram feitos 6.000 atendimentos pela equipe médica especialmente contratada.
No Hospital Sírio-Libanês
Já o Projeto ‘Regula+Brasil’ do Hospital Sírio-Libanês, que opera desde 2018, e que hoje está em cinco capitais, chegará a 500 mil casos por telemedicina até o final do ano e, segundo o ortopedista Vinicius Perius, que responde pelo programa em Porto Alegre com especialistas de várias áreas, houve um crescimento explosivo por causa da pandemia, pois agora os pacientes hesitam muito em sair de casa.
O coordenador nacional do projeto no Sírio, Luciano Nader, conta que o começo formal foi em 2018 com motivação assistencial, pois até então o hospital usava a incipiente telemedicina só na Educação Continuada.
Inicialmente modesto, também por causa da regulação incipiente, o projeto começou interligando médicos distantes que precisavam discutir casos. Exemplo típico, um paciente chega à Unidade Jardins do Sírio, em São Paulo, com determinado problema para o qual não há especialista no local. O radiologista ou enfermeira entra em contato com a unidade central, na Bela Vista e um especialista dá a orientação e conduta a adotar. Outro exemplo, o hospital do Grajaú administrado pelo Sírio, a dez quilômetros – e muito trânsito – do hospital principal, recebe um paciente de AVC e não tem neurocirurgião. A Telemedicina novamente é a solução.
Com o tempo, tornou-se comum atender a uma teleconsulta de uma UBS do Amazonas, por exemplo, com um ortopedista em São Paulo ajudando o profissional da atenção primária a decidir encaminhar ou não o paciente para um hospital equipado, por vezes a centenas de quilômetros de distância. “E deu muito certo”, diz Luciano Nader, “a demanda foi num crescendo constante”, pacientes do SUS se beneficiam muito.
Em 2019 o atendimento foi ampliado quando empresas começam a contratar o programa, paralelamente ao plano de saúde. O médico de família que fica na empresa passou a se valer do apoio da Telemedicina que o põe em contato com o especialista. Isso aumenta a agilidade do atendimento e reduz os custos do seguro-saúde.
A limitação, entretanto, era a regulamentação, que avançou a partir da pandemia. Em decorrência, hoje o cliente marca a consulta com vídeo, a prescrição pode ser feita com assinatura digital e várias estratégias foram adotadas para transmissão dos exames, de tal forma que parte do corpo clínico pode fazer consultas totalmente digitais.
Para Nader, “a Telemedicina veio para ficar, o próprio paciente exige essa opção” e os médicos vão se adaptar ao modelo o qual, entretanto, precisa de uma regulamentação mais completa e também resolver a questão dos honorários, que para ele devem ser os mesmos de uma consulta presencial.
Limites existem, como lembram Vinicius Perius, no Rio Grande e Roberto Queiroz, em São Paulo. Ambos ortopedistas, acham complicado não poder tocar no paciente, fazer a apalpação, leva-lo a fazer movimentos necessários para um diagnóstico.
Queiroz lembra que “nada como colocar a mão”, há manobras que não dá para explicar pelo vídeo e o exame de imagem pode mostrar vários achados “que não correspondem aos sinais e sintomas do paciente, bolsa, tendão, processo inflamatório. Para ele, o exame físico é sempre necessário e por isso muitos ortopedistas querem a primeira consulta com outro médico ao lado do paciente, em comunicação com o especialista distante.
“Mas a vantagem para o paciente de joelho e de quadril com dificuldade em se locomover é clara”, conclui Vinicius, é muito mais cômodo ser atendido em casa e agora, sem risco de contaminação”.
No Albert Einstein
Para Pedrotti, a Telemedicina é a grande solução para um País com imensas diferenças regionais como o Brasil. Há milhares de cidades que não comportam a presença de especialistas em ortopedia, oncologia, dermatologia e cujos prontos-socorros e hospitais não podem e nem devem contar com equipamentos sofisticados para exames de imagem, por exemplo, que não se justificam em comunidades pequenas.
A Telemedicina vai de vento em popa no Einstein. Em 2014 foi ampliada para atender a plataformas de petróleo em águas profundas, tendo como interface tanto o enfermeiro como o paciente. “Só que de 2012 quando começamos para cá, a tecnologia evoluiu tanto que já é possível a auscultação cardíaca pela internet, passar uma radiografia ou um eletrocardiograma e o custo, alto no início, baixou de forma extraordinária com a incorporação da internet via satélite.
No início era por cabo submarino
“Em meados do século passado as comunicações internacionais eram precárias, por cabo submarino”, relembra Carlos Pedrotti, que encontrou a primeira referência a Telemedicina num trabalho de 1949, quando um atendimento foi feito de terra para um porta-aviões em alto mar. E no ano anterior, 1948, já houve uma experiência mais limitada, entre hospitais da Filadélfia. Outro relato é de 1964, entre New York e Paris. No início, o termo usado para o processo era “Telegnosi”, palavra que não pegou.
Pedrotti, que pesquisou o assunto, diz que há registro de troca de cartas entre médico e paciente a partir do século XVIII e que os primeiros eletrocardiogramas foram transmitidos por telefone ainda no século XIX, mas transmissões de imagens só no século passado, com o avanço da tecnologia. Um estudo de 1974 dá detalhes de 1.000 pacientes atendidos à distância por um circuito interno de TV, ainda em preto e branco, entre o Massachusetts General Hospital e o Aeroporto Internacional Logan, de Boston.
O especialista conta que também as transmissões transatlânticas de imagens médicas, Raios-X, principalmente, e que interessam principalmente à ortopedia, começaram há tanto tempo que, ainda em 1996, os Estados Unidos aprovaram o ‘Healt Insurance Portability and Accountability Act’ – HIPAA, regulamentando a questão da transmissão de dados médicos à distância. Atualmente a Telemedicina é tão comum que, no ano passado os EUA contabilizaram 20 milhões de consultas a distância. As áreas mais comuns são a Teleneurologia e a Telecardiologia, geralmente com médicos nas duas pontas do contato, mas recentemente empresas e operadoras passaram a fazer teleconsultas diretamente com o paciente.
Vantagem para todos
Na visão de Pedrotti, a verdadeira explosão da Telemedicina que deve ocorrer no Brasil acabará representando ganhos para todos.
“Milhões de brasileiros que representam imensa demanda, mas não têm acesso aos médicos, passarão a fazer consultas e se tratar à medida que o sistema se popularizar”, diz ele, “e a prescrição por internet com assinatura digital também vai representar ganho para essa população, que não precisará mais ir a um médico apenas para pegar uma receita”. O grande gargalo do SUS, onde a maior queixa é a demora para uma consulta com especialista, poderá deixar de existir, com a implantação universal do novo sistema.
O médico, por sua vez, terá custos menores, pois a consulta à distância não depende de consultório, secretária e infraestrutura para o atendimento e muito mais clientes, pois o mercado de saúde tende a crescer com a massa de pacientes, que aumentará exponencialmente à medida que houver disponibilidade de saúde a um custo sustentável.
Também as seguradoras se beneficiarão com os menores custos e daí a grande pergunta: os honorários pela teleconsulta devem ser menores?
O próprio especialista responde com um sonoro ‘NÃO’. A explicação é que não muda na consulta, “presencial ou não, a responsabilidade do médico”. Ele é responsável inclusive juridicamente pelo atendimento, presencial ou não, sua capacitação no atendimento é idêntica e a confiança do paciente, que em última instância coloca a vida nas mãos do profissional é a mesma, estejam no consultório ou separados por dezenas de quilômetros.
Essa é a opinião do especialista, mas lembra que não basta ‘achar que’, pois, quem vai decidir é o mercado e as instituições envolvidas. Assim, a regulamentação e a eliminação das muitas dúvidas iniciais vão depender das decisões de vários personagens envolvidos, entre os quais o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira, o Ministério da Saúde, os convênios, seguradoras e as sociedades de especialidade médica que, pelo que se sabe, já avançaram muito na discussão, mas ainda há muito a decidir.
A regulamentação
A Telemedicina foi oficialmente autorizada a 29 de abril, através de ofício do Conselho Federal de Medicina enviado ao Ministério da Saúde, mas em caráter excepcional, vale apenas até o fim da pandemia, embora a opinião geral é que a liberação fatalmente terá caráter permanente.
O Senado também aprovou a Telemedicina através do PL 696/2020, com o objetivo de ‘desafogar hospitais e centros de saúde com o atendimento de pacientes à distância, por meio de recursos tecnológicos’.
Na Ortopedia a preocupação com a Telemedicina levou o então presidente Moisés Cohen e Glaydson Godinho, que o substituiu na SBOT a enviarem ainda em 2019 comunicado ao Ministério, definindo que a Telemedicina ‘não exclui a consulta presencial inicial’, e que a ferramenta tecnológica só deve ser usada na continuidade do tratamento, a partir da segunda consulta.
Em 2020 a SBOT defendeu que a Telemedicina deve ser regulada pela Associação Médica Brasileira e pelo CFM, mas a pretensão foi vetada pelo presidente Bolsonaro. A partir de então houve várias propostas, as sociedades de especialidade, entre as quais além da SBOT a Sociedade de Anestesia e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões querendo que a AMB defina a postura quanto a honorários, contra a tese de que deveria ser acertado entre médico e paciente e entre médico e plano de saúde o que, no entender da SBOT, poderia gerar descontrole.
O problema aumentou recentemente quando seguradoras da Bahia e de Minas Gerais contrataram equipes médicas para atendimento via Telemedicina, com valores que as sociedades de especialidade consideraram aviltados, gerando forte reação das comissões de Defesa Profissional.
O assunto ainda evolui, tanto que no final de maio, em nova reunião na AMB, foi proposto que na primeira consulta com um ortopedista, por exemplo, o paciente à distância seja acompanhado por seu clínico geral, privilegiando-se o contato médico/médico.
Só a partir das consultas subsequentes o paciente seria atendido apenas pelo médico distante. Esse não foi o único assunto discutido. Ferramentas como o Facebook e as redes sociais são plataformas vetadas na Telemedicina, já que não há como garantir o necessário sigilo e, no final, foram estabelecidos cinco tópicos principais, abaixo listados pelo presidente da SBOT, Glaydson Godinho:
- A consulta à distância deve ser precedida por um termo de consentimento por parte do paciente.
- O motivo ou patologia do atendimento precisa ser claramente explicitado na fixa virtual.
- É autorizada a teleinvestigação se necessária, com transmissão de radiografias, eletrocardiogramas ou resultados de exames de sangue.
- A teleconsulta pressupõe um prontuário eletrônico que terá que ser arquivado pelo médico.
- É necessária a preparação de um prontuário de encerramento, data e horário da finalização do atendimento.
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